MVDr. František Špruček, Ph.D.
Klinický obraz hluboké pyodermie u psů je podmíněn přítomností bakterií, které se sekundárně pomnoží na základě primárního oslabení organismu. Bakterie můžeme rozdělit na oportunní, které za normálních podmínek u zdravých psů nezpůsobují zdravotní problémy a k jejichž pomnožení dochází především při oslabení imunitního systému (získaná imunodeficience event. přechodná imunosuprese). Sekundární buněčné imunodeficity – leukocytopenie, lymfocytopenie, snížené zastoupení jednotlivých lymfocytárních subpopulací, snížená reakce na mitogeny v testu blastické transformace, snížená kožní reakce na soubor paměťových antigenů, snížení fagocytárních funkcí, snížení schopnosti nitrobuněčného zabíjení fagocytujících buněk. Sekundární humorální imunodeficity – snížené hodnoty imunoglobulinů selektivní nebo v kombinaci. Rozdělení sekundárních imunodeficitů do uvedených dvou skupin je pouze schematické. Vzhledem k tomu, že etiologické příčiny sekundárních imunodeficitů velmi často ovlivňují imunitní systém značně komplexně, bývá výsledný klinický i laboratorní nález obrazem kombinovaného sekundárního imunodeficitu s různě významným postižením jednotlivých složek imunitního systému.
Ústředním motorem jsou Th-lymfocyty, které při absolutním poklesu mohou nastartovat oportunní infekci. Oportunní infekce mohou vznikat buďto kontaktem nového infektu s imunosuprimovaným organismem, nebo progresí saprofytické bakteriální mikroflóry, které získávají živiny z odumřelých těl jiných organismů a rozkládají je - komenzálové, a v neposlední řadě i vzplanutím latentní infekce. Další skupinou jsou bakterie podmíněně patogenní a patogenní (výskyt methicilin rezistentních kmenů Staphylococcus aureus MRSA), které se prosadí při nesprávné léčbě antibiotiky (krátkodobá léčba, špatná volba antibiotika apod.) a následně dochází ke vzniku rezistentních kmenů. Poslední skupina bakterií je zahrnuta do skupiny tzv. nozokomiálních infekcí, které jsou úzce spjaty s lidskou populací (Staphylococcus aureus apod.). Všechny bakteriální skupiny se mohou navzájem prolínat.
Cílem naší studie bylo prokázání možného propojení mezi imunitním stavem organismu a klinickou manifestací hluboké pyodermie u psů. Primární příčina podle mnohých autorů je právě u atopie (asi 70% případů hlubokých pyodermií psů), jedná se o imunopatologickou reakci I. typu (hypersenzitivní). O tom, že genetická predispozice je významným faktorem vzniku atopie, není pochyb. Zájem o přesné objasnění relevantních specifckých změn v genomu je pochopitelný: umožnilo by to včasnou identifikaci ohrožené populace a nepochybně i nalezení nových léčebných přístupů, včetně cílenější imunoterapie. Všechny dosud získané poznatky ukazují, že patogeneze atopických chorob je výsledkem interakce různých genů. V minulých letech byly postupně nalezeny vazby na geny lokalizované na chromosomu 6, 7, 11 a 5, které řídí tvorbu různých složek imunitního systému, receptorů i cytokinů. Faktorem, na který se obrací zvláštní pozornost, je interleukin 4 (IL-4), regulující tvorbu IgE protilátek. Gen, který ho kóduje, je lokalizován na chromosomu 5.
Působení IL-4 na cílové buňky umožňuje IL-4 receptor, který má dva řetězce: alfa je specifický, gama je složka společná všem lymfocytovým receptorům. Vazbou IL-4 na receptor je aktivována tvorba IgE v B lymfocytech, v buňkách endotelu je indukována exprese adhezivních molekul, které specificky atrahují eozinofily. V T-lymfocytech vazba navodí vznik CD4+ Th2 fenotypu, který dále přispívá k zvýšení tvorby IL-4.
Relativně nová, v posledních letech ovšem často uváděná a široce známá je představa, že atopie je hypersensitivita, daná převahou Th2 lymfocytů. Existence dvou populací Th-lymfocytů, které se liší profilem cytokinů, které tvoří a určují typ imunitní odpovědi, byla původně prokázána u myší. U těch jsou obě populace definovány jednoznačně: Th1 secernují IL-2, TNFalfa a IFNgama a navozují převážně buněčný typ odpovědi, vysoce účinný v obraně proti intracelulárním parazitům. Na druhé straně, Th2 tvoří IL-4 a IL-13, které stimulují tvorbu IgE a IgG1 protilátek, IL-5 (faktor aktivující eozinofily) a IL-10, který v součinnosti s IL-4 a IL-13 inhibuje některé funkce makrofágů a zvyšuje podíl protilátkami zprostředkované imunity.
V praxi se Th1 vyskytují jako CD4+ T lymfocyty tvořící IFNgama, ale nikoli IL-4. Pro lidské Th2 lymfocyty je pak typická tvorba IL-4, nikoli IFNgama. Preferenční uplatnění Th2 v imunitní odpovědi atopických jedinců je pravděpodobně dáno dvěma okolnostmi: (1) je změněna povaha a intenzita signálu, který dává TCR (receptor T lymfocytů) po vazbě peptidového ligandu alergenu a (2) je změněna regulace tvorby IL-4 T lymfocyty i jinými buňkami, a to vlivem genetických i zevních faktorů.
U atopických jedinců byla prokázanána řada abnormit, které svědčí pro významnou úlohu IL-4. Dochází u nich k zvýšené tvorbě IL-4 a IL-5 i při odpovědi na antigeny bakterií (např. PPD nebo streptokinázu), které u neatopiků navozují odpověď typu Th1. Je u nich zřetelná vazba intenzity celkové tvorby IgE na chromosom 5, konkrétně na 5q31.1. Celkový počet T lymfocytů, tvořících IL-4, je u nich výrazně zvýšen. Dále, lymfocyty izolované z pupečníkové krve dětí atopických rodičů produkují více IL-4, než lymfocyty ostatních novorozenců. U velké části atopiků také byla metodami molekulové genetiky prokázána mutace genu pro alfa subjednotku receptoru pro IL-4, v jejímž důsledku je zvýšena avidita vazby IL-4 na receptor, exprese CD23 antigenu B lymfocyty aj.
Molekulární genetika zjistila řadu odchylek v tvorbě imunoglobulinu IgE a IgE receptoru, ve způsobu signalizace, zprostředkovávané IgE a v účasti dalších faktorů na vzniku alergické odpovědi. Dosud nalezené odchylky jsou ale příliš jemné na to, aby se mohly stát cílem genové terapie. Reálné je spíše jejich využití jako markerů predispozice k vzniku atopie.
Pokud jde o faktory prostředí, které by měly spolu s genetickou predispozicí vést ke vzniku choroby, řada autorů hledá souvislost rychlého zvýšení prevalence alergií v „západních" zemích v posledních desetiletích se sníženou expozicí dětí infekcím (vyšší bytový standard, lepší výživa, radikální zlepšení hygieny, hromadné očkování, účinná antibiotická léčba infekcí atd). Na takovou souvislost ukazují i některé epidemiologické (tj. popisné, na statistickém hodnocení založené) studie, ale žádné konkrétní, skutečně přesvědčivé příčinné souvislosti zatím prokázány nebyly.
Alergie a další imunopatologické reakce I. a IV. typu. Detekce aktivovaných bazofilů metodou průtokové cytometrie se jeví jako vhodná metoda pro zjištění specifické přecitlivělost I. typu zejména v situacích, kdy klinické vyšetření (kožní testy) a základní laboratorní vyšetření (stanovení alergen specifického IgE) jsou pro stanovení diagnózy nedostatečné. Tato metoda dovoluje rychlou a jednoduchou detekci aktivovaných bazofilů z plné krve. Pro řadu alergenů včetně léků byly provedeny srovnávací studie, které hodnotily klinické vyšetření pacienta včetně SPT, stanovení alergen specifických IgE s testem aktivace bazofilů (BAT) případně se stanovením sulfidoleukotrienů (CAST) a testem uvolňování histaminu. Na základě těchto srovnávacích studií lze konstatovat, že metoda BAT má vyšší senzitivitu než široce užívané vyšetření alergen specifických IgE a velmi vysokou specifitu. V případě některých alergií zejména lékových (alergie na beta laktamová antibiotika a pyrazolony) vykazuje nejvyšší senzitivitu (80 %) kombinace testů hodnotících funkci bazofilů, tedy aktivace bazofilů (BAT) v kombinaci s CAST.
Další z primárních příčin mohou být imunodeficience, a to ať již vrozené nebo získané. Je skutečností, že tento typ primárních příčin hluboké pyodermie se nevyskytuje tak často a nejvíce prací bylo provedeno právě u německých ovčáků (GSP). Imunodeficience získaná, a to především v průběhu onemocnění, kdy dochází k napadení imunokompetentních buněk, byla nejvíce sledována a zkoumána u HIV infekce lidí. Klinický průkaz imunodeficience je dosti komplikovaný a záleží na spolupráci majitele zvířete a veterinárního lékaře. Sledování buněčné a humorální imunity, ať už nespecifické či specifické, vyžaduje velkou časovou náročnost, poněvadž je nezbytně nutné sledovat tyto parametry i v jejich dynamice. Laboratorní vyšetření je hlavním podkladem pro stanovení diagnózy imunodeficitu.
Ke komplexnímu vyšetření pacienta s podezřením na imunodeficit patří:
1. vyšetření sedimentace erytrocytů,
2. vyšetření krevního obrazu a zastoupení základních buněčných krevních elementů (leukocyty a diferenciální rozpočet),
3. vyšetření proteinů akutní fáze zánětu (CRP, alfa-1-antitrypsin),
4. elektroforéza krevních bílkovin (ELFO),
5. kvantitativní stanovení základních tříd imunoglobulinů (IgM, IgA, IgG, IgE),
6. stanovení podtříd imunoglobulinů (IgG1-4),
7. stanovení aktivity komplementu (CH50), kvantitativní stanovení jeho základních složek (C3, C4),
8. vyšetření kvantitativního zastoupení lymfocytárních subpopulací (CD3+, CD4+, CD8+) dle potřeby i vyšetření CD19+, CD16+56+ či dalších,
9. vyšetření funkční aktivity lymfocytů (test blastické transformace s PHA, PWM, ConA),
10. vyšetření kožní reakce na paměťové (recall) antigeny (Mantoux II, IMUNOSKINTEST Sevac),
11. vyšetření fagocytární aktivity leukocytů s interními částicemi (metakrylátové partikule-MSHP) nebo s živými organismy (např. Candida albicans, Staphylococcus aureus, E. coli),
12. vyšetření schopnosti nitrobuněčného zabíjení fagocytujícími buňkami (chemiluminiscence, NBT),
13. kožní testy s bakteriálními antigeny ke zjištění časné či pozdní hyperreaktivity na tyto antigeny,
14. vyšetření autoimunitních markerů (ANA, anti-DNA, ANCA, ENA a dalších).
Nemalou skupinou primárních příčin hluboké pyodermie jsou autoimunitní onemocnění (imunopatologické reakce III. typu), které mají mnohdy typický klinický průběh, který nám pomáhá při vlastní diagnostice a dále diagnóza může být velice účinně doplněna o imunohistochemické vyšetření. Autoimunitní onemocnění je výsledkem selhání mechanismů udržujících v organismu toleranci vlastních potenciálně antigenních znaků. Třebaže etiologické faktory iniciující autoimunitní proces nejsou obecně definovány, většinou dochází k chronickému procesu, v němž hrají významné role T buňky. Ani patogenetické role T buněk nejsou ovšem plně a přesně poznány: delší dobu se však soudí, že ve většině autoimunitních chorob je dysregulace T buněk a jejich funkcí nejen iniciujícím mechanismem, ale i faktorem rozvoje zánětlivých procesů navazujících na iniciační události. Aktivované T buňky slouží také jako spouštěči kaskády dějů vedoucích k udržování a stupňování autoimunitního procesu s následným poškozením v terčových strukturách. Jak pro zahájení, tak pro udržování autoimunitních dějů musejí ovšem paměťové i efektorové T lymfocyty získat přístup do terčových napadených oblastí. K tomu využívají přesné cesty specifického usidlování: recirkulace těchto subpopulací směřuje hlavně do mimolymfoidních tkání postižených zánětem. Příklady výběrového usídlení jsou zanícená kůže, poškozená střevní lamina propria nebo narušená kloubní synovie.
Delší dobu je známo, že aktivované paměťové a efektorové lymfocyty exprimují znaky CD44 – představitele molekul vážících se k proteoglykanům. Zvláště buňky s vysokou hustotou CD (CD44hi) jsou významnou efektorovou složkou imunitní odpovědi. Zvýšená exprese CD44 byla prokázána v zánětlivých kloubních infiltrátech při artritidě myší i lidí, anti-CD44 protilátky potlačují projevy kontaktní přecitlivělosti a kolagenem vyvolané myší artritidy.
Diagnostiku, terapii a prognostiku autoimunitních onemocnění ztěžovala donedávna skutečnosti, že nebyla k dispozici jednoduchá a spolehlivá metoda, schopná určit stupeň aktivity autoimunitního onemocnění nebo včas zachytit aktivaci dosud klidového procesu. Autoři P. Estessová, H. C. De Grendelová, V. Pascualová a M. A. Siegelman z texaského Jihozápadního lékařského centra a Dětské nemocnice publikovali v J. Clin. Invest (102, /6/, 1998, 1173-1182) práci dokazující, že takovou potřebnou metodu se jim podařilo nalézt, a to v určování časné fáze procesu interakcí krevních leukocytů a endotelových buněk, tzv. primární adheze.
Interakce mezi komplementárními receptory (adhezními molekulami) na leukocytech a endotelových buňkách hrají klíčovou úlohu v regulaci výstupu leukocytů z krve, čímž ovlivňují průběh normálních i patologických zánětlivých reakcí. Selektivní vycestování krevních leukocytů a usídlení v různých oblastech organismu závisí na různých typech následně se uplatňujících adhezních molekul, klíčové úlohy však zřejmě patří prvotní interakci leukocytů s cévním endotelem (primární adhezi), jež byla připsána členům rodiny selektinů reagujících s jejich karbohydrátovými ligandy. Druhotné (pevné) adheze jsou pak uskutečňovány heterodimérními integriny reagujícími s členy imunoglobulinové „nadrodiny" na endotelových buňkách. Nálezy získané studiem chování neutrofilních leukocytů byly později vztaženy i na lymfocyty. Lymfocyty ovšem používají zcela specifické způsoby cirkulace, „cestování" a usídlování: např. lymfocytové integriny a4b1 a a4b7 mohou realizovat primární i sekundární interakce, a uplatňují se zřejmě ještě další mechanismy.
Primární adhezi (rolling – „koulení") lymfocytů po cévních endotelových buňkách zprostředkovává „funkčně aktivovaný" znak CD44 exprimovaný na lymfocytech, vážící se na svůj klíčový ligand hyaluronát (HA) vyjádřený na endoteliích. CD44 představuje široce zastoupený povrchový glykoprotein hematolymfoidních i dalších buněk. K funkčním aktivitám této molekuly patří vazba k mimobuněčné matrix, podíl v aktivaci lymfopoezy a v usidlování lymfocytů, ale také účast v metastázování.
Autoři využili ve své studii nedávno vypracovaný model umožňující sledovat první fázi interakcí mezi lymfocyty a endotelovými buňkami – kontakt a primární adhezi (koulení) v podmínkách fyziologického laminárního toku. Tato interakce je zprostředkována molekulami CD44 „aktivovanými" k vazbě primárního ligandu, glykozaminoglykanu hyaluronanu.
Příslušná klíčová (byť zatím neobjasněná) funkční změna navazuje na aktivaci T buněk vyvolanou signalizací cestou receptoru pro antigen. Následkem obou procesů dochází k periferalizaci a akumulaci antigen-specifických subpopulací T lymfocytů v místě zánětu. Podobný účinek má i in vivo stimulace superantigenem.
Pozorování u myší ukázala, že aktivovaná forma CD44 na lymfocytech je indukována především v druhotných lymfoidních tkáních, odkud jsou aktivované buňky uvolňovány do periferní cirkulace. Aktivované CD44 pak zprostředkují výstup lymfocytů z krve v místech lokalizace antigenu nebo v oblasti zánětu, kde je zvýšena exprese HA na endotelu příslušného cévního lůžka.
Uvedené mechanismy operují i u lidí, jsou indukovatelné cestou aktivace T buněk a mají charakteristiky podobné charakteristikám CD44 a selektinů u myší. Důležité je, že výskyt krevních buněk účastnících se na CD44 závislé primární adhezi významně koreluje s aktivitou autoimunitního procesu při revmatoidní artritidě a systémovém lupusu erytematodu (SLE). Určení stupně CD44/HA interakcí při autoimunitní nemoci může proto mít významné implikace pro diagnostiku, monitorování, terapii i prognostiku.
Soubor autorů zahrnoval 78 ambulantních pacientů pediatrické revmatologické kliniky (52 s různými typy artritidy a 26 s SLE). Z periferní krve a z tonzil pacientů byly získány suspenze obohacených T lymfocytů. K aktivaci T lymfocytů byly použity PMA/Ionomycin, anti-CD3 a antiCD28. Adheze na destičky potažené HA byla testována za podmínek fyziologického laminárního toku.
Za 18hodin po stimulaci periferních T lymfocytů PMA/Ionomycinem se objevilo 30 % CD44+ HA-vázajících buněk, které zcela chyběly v neovlivněných suspenzích. Specifičnost jevu byla prokázána anulací vazby působením anti-HA i anti-CD44 monoklonálních protilátek. Stimulace cestou TCR byla modelována imobilizovanými protilátkami anti-CD3/antiCD28. Zde se objevilo 9 % vazby schopných buněk. Všechny vazby schopné buňky byly v obou případech CD3+ T buňky se znakem časné aktivace CD69. Všechny byly schopny interagovat s HA formou koulení. Místem této aktivity jsou stejně jako v případě selektinů stěny postkapilárních venul.
K verifikaci předpokladu, že předkládání antigenu a stimulace lymfocytů, dějů nezbytných k vyvolání aktivace CD44, probíhá v druhotných lymfoidních tkáních, byly použity buněčné suspenze ze zanícených tonzil. Ve všech vzorcích prokázali na CD44 závislé koulení po HA-substrátu. Aktivita byla realizována převážně na T lymfocyty (nesoucími aktivační znak CD69), třebaže suspenze obsahovaly 60 až 70 % B buněk. Malou měrou se však uplatňovaly i některé B buňky.
Klíčovým předpokladem předložené představy je, že buňky schopné na CD44 závislé adheze jsou z lymfoidních orgánů uvolněny do krve a „dopraveny" do míst postižených zánětem. K jeho ověření bylo použito 66 vzorků krve nemocných artritidou a 68 vzorků krve nemocných SLE. Kontrolní vzorky byly získány od zdravých dárců krve. Zatímco z 43 kontrolních vzorků projevil jenom jediný (navíc nízkou) schopnost koulení (0-1 aktivní buňka), 2-5 aktivních buněk charakterizovalo 82 % pacientů s aktivní nemocí a 6 a více aktivních buněk charakterizovalo 100 % takových pacientů. Jen 6,3 % klinicky aktivních pacientů mělo nízké hodnoty koulení.
Jev koulení není závislý na počtech krevních leukocytů ani lymfocytů, ale je ovlivněn fází a stupněm nemoci a také trváním léčby: většina klinicky aktivních pacientů s nízkou aktivitou koulení byla zařazena do fáze zlepšování.
1 longitudinální studie u skupiny 30 nemocných (někteří byli opakovaně kontrolování až 2 roky) ukázala naprosto jednoznačnou korelaci mezi aktivitou onemocnění a fenoménem na CD44 závislého koulení. Všichni jednotliví nemocní v aktivní fází byli pozitivní a žádný nemocný v remisi pozitivitu neprojevil.
I v případě SLE je korelace mezi koulením a exacerbacemi výrazná. Koulení se projevilo v 38 % z 68 vzorků od 26 pacientů, v 88 % byly pozitivní vzorky od pacientů s aktivním onemocněním. Je známo, že pacienti s SLE mají často v krvi zvýšené počty aktivovaných T buněk, v pleurálních a peritoneálních výpotcích nemocných SLE serozitidou byla prokázána klonální expanze T buněk. Mnoho symptomů a většina tkáňových lézí bývá ovšem u SLE vyvolána autoprotilátkami a deponovanými imunitními komplexy. Na druhé straně produkce anti-dsDNA je T-závislý proces a u modelového onemocnění NZB/NZW myší může léčba anti-T monoklonálními protilátkami zvrátit vývoj procesu. Navíc u SLE byla v T buňkách často zaregistrována aberantní aktivace a signalizace a bylo zjištěno, že blokáda aktivace T buněk omezuje tvorbu autoprotilátek a progresi choroby. Vzplanutí SLE by bylo možné cíleně regulovat potlačením soustřeďování a přílivu patogeneticky významných aktivovaných T buněk – tak by byl potlačen přímý toxický vliv T buněk, tvorba škodlivých cytokinů i cytokinů podporujících B buňky.
U různých autoimunitních onemocnění byly prokázány změny v zastoupení jednotlivých typů T buněk, v mnoha případech šlo o relativní vzestup aktivovaných T buněk. Zvýšená exprese HLA-DR byla např. nalezena v periferní krvi nemocných revmatoidní a juvenilní artritidou a zvýšená exprese CD25 a HLA-DR v krvi nemocných SLE. Na druhé straně předložené výsledky ukázaly, že běžné znaky aktivace lymfocytů nebyly schopny rozlišit mezi aktivními a neaktivními nemocnými.
Zatímco mezi stupněm aktivity onemocnění a fenoménem koulení T lymfocytů je významná pozitivní korelace, vztah koulení k aktivaci T lymfocytů není zdaleka tak zřejmý. Na většině T buněk účastnících se koulení jsou sice zmnoženy časné aktivační znaky CD69, nikoli však znaky HLA-DR a další.
Hodnota určení stupně na CD44 závislého koulení je mimořádná, třebaže fenomén není prokazatelný mnohaparametrovou průtokovou cytometrií, ale pouze v testu laminárního toku. To nasvědčuje účasti velmi malé subpopulace v rámci populace aktivovaných T buněk.
Shodně s tím vyzněly i studie u myší, kde stimulace superantigenem vyvolala aktivaci v pouze 8 % V b 8 exprimujících T buněk. Řádově je těchto buněk zhruba 1:1
Zatímco určitý stupeň aktivace T lymfocytů provází každý celkový zánět, aktivaci znaku CD44 lze připsat především druhotným dějům, uplatňujícím se v oblastech autoimunitního procesu. Odtud se pak „dvojitě aktivované" buňky dostávají „zpětně" do krve. Také zjištění, že fenomén koulení nebyl v korelaci se sedimentací erytrocytů a reaktanty akutní fáze podporuje závěr, že koulení není indikátorem obecného zánětu, ale specifickým ukazatelem klinicky aktivního autoimunitního onemocnění.
Při směrování T lymfocytů a dalších buněk do místa zánětu se uplatňuje řada párů adhezních molekul, které se tak stávají možným terčem terapeutického zásahu. Např. interagující ligandy CD11/CD18 a CD54 (ICAM-1) se ukázaly důležité ve výskytu i udržování některých experimentálních modelových chronických artritid.
V klinice pak byla monoklonální protilátka proti endotelovému ICAM-1 použita s určitým úspěchem v léčbě těžké revmatoidní artritidy. Lze předpokládat, že vhodným terčem selektivního terapeutického zásahu při autoimunitních onemocněních by mohla být i popsaná interakce „aktivního" CD44/HA.
Dalšími primárními příčinami klinických symptomů hluboké pyodermie jsou metabolické poruchy, endokrinopatie (DM I.), hyperadrenokorticismus, a to převážně iatrogenní, hypotyreóza a další. Další příčiny hlubokých pyodermií mohou být způsobeny invazí kožních parazitů, poruchou seborei a další.
Jak z výše uvedeného vyplývá, hluboké pyodermie mohou mít různé etiologické příčiny, vzájemné kombinace primárních příčin (polyfaktoriální příčina), následně probíhající onemocnění, které se navzájem podmiňují a jiné. Pro klinickou veterinární praxi je důležitá orientace v diagnostice primárních příčin hlubokých pyodermií. Nedílnou součástí diagnostiky musí být cytologické vyšetření, které napomůže odhalit přítomnost bakterií, dále odhalí přítomnost imunokompetentních buněk – neutrofilů, u chronických stavů přítomnost lymfocytů a dalších buněčných elementů (akantocyty – u autoimunitních chorob apod.). Dále je možné sledovat i fagocytární aktivitu neutrofilů, která do jisté míry poukazuje na účinnou nespecifickou buněčnou imunitní reakci. Nedílnou součástí je vyšetření krevního obrazu a jeho diferenciální rozpočet, kde v akutní fázi se často setkáváme s neutrofilií a u imunodeficitu (imunosuprese) s lymfopenií. Celkový počet leukocytů může v absolutních jednotkách signalizovat všechny tři možné stavy, a to jak leukopenii, leukocytózu, tak i normální stav leukocytů. Absolutní lymfopenie by měla být signálem pro další prohloubené vyšetření, a to subpopulací T-lymfocytů (Th-lymfocyty a Tc-lymfocyty). Th-lymfocyty jsou ústředními imunitními buňkami, které zodpovídají za fungování celkového imunitního systému organismu. Pokles Th-lymfocytů, nebo snížená absolutní hodnota Th-lymfocytů musí být sledována v její dynamice tak, abychom dokázali rozlišit od imunosupresivní reakce, která může být způsobena podáváním glukokortikoidů, nebo imunodeficience, a to jak vrozené nebo i získané právě napadením imunokompetentních buněk infekčním agens (nejčastěji viry).
Vlastní léčba hlubokých pyodermií:
V první fází spočívá v aplikaci antibiotik, a to buď na základě zkušenosti, anebo zjištěné citlivosti na ATB (MIC). Tato fáze nám sníží incidenci akutního zánětu způsobeného sekundárním pomnožením bakterií, což se klinicky velmi výrazně projeví zlepšením celkového stavu kožního povrchu. Částečně mizí i pruritus a v této fázi veterinární lékaři často NESPRÁVNĚ ukončují celkovou terapii. V případě neléčení primární příčiny (atopie, imunodeficience, autoimunitní choroby apod...) dochází k recidivě. Opakující se recidivy odradí majitele pacienta dále pokračovat v léčbě, často mění veterinárního lékaře a kožní problém se stává takřka neřešitelným. V případě, že primární příčinou je atopie (alergie) a po antibiotické léčbě dojde ke klinickému zlepšení, je nutné pokračovat dále v léčbě, která vede buďto k odstranění primární příčiny, anebo utlumení primární příčiny tak, aby zvíře klinicky vykazovalo co nejméně kožních problémů. U atopií máme dosti omezené možnosti pokračování léčby a nejčastějším preparátem jsou glukokortikoidy (prednison), který se aplikuje v dávce od 0,2 až po 1,5 mg.kg-1. Toto dávkování je do značné míry závislé na klinické úspěšnosti udržovací terapie a je potřeba majitele upozornit, že tato léčba může být i dlouhodobého charakteru s možnými vedlejšími účinky. Většinou u atopických pacientů (u pacientů s alergickými projevy) tato terapie má dlouhodobý charakter, může být doplněna medikamentózními přípravky (topická terapie). U imunodeficience by tato terapie měla naopak opačný zhoršující se účinek, a proto je nezbytně nutné odhalit imunodefekt a podle toho zvolit léčbu. Nejčastěji je tato léčba prováděna dlouhodobým podáváním imunostimulátory (imunomodulátorů – tj. aktivace nespecifické imunity). V humánní medicíně se provádí transplantace kostní dřeně. Glukokortikoidy potlačují jak nespecifickou, tak i specifickou imunitní reakci, nejsou selektivní tak jako cyklosporiny, které působí cíleně tlumivě na Th-lymfocyty, a proto jejich podávání by u imunodefektních zvířat stav ještě zhoršovaly. Tam, kde byla jasně prokázána primární příčina hluboké pyodermie, tj. u parazitóz (nález parazita) je především nutné provést terapii ve smyslu antiparazitické léčby tak i protizánětlivé léčby způsobené sekundárním pomnožením bakteríí v důsledku oslabení imunitního systému. Podávání glukokortikoidů u právě takto postižených zvířat nám navodí velmi krátkodobé zlepšení klinického stavu, a po té následuje prudké zhoršení, které může být právě tím negativním diagnostickým momentem, který jen potvrdí, že ke zhoršení došlo v důsledku parazitární invaze.
Žádné komentáře:
Okomentovat