MVDr. František ŠPRUČEK, Ph.D., František ŠPRUČEK ml.
Klinika pro psy a kočky, Olomouc
Úvod:
Humánní kolegové si uvědomili, že posouzení a hodnocení bolesti je problémem i u kojenců a starých lidí a to z hlediska špatné verbální komunikace a následného sdělení, jak je bolest vnímána. Vnímání bolesti je pravděpodobně u zvířat velice podobné jako u lidí.
Bolest: Nepříjemná vjemová a emocionální zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně. Každoročně se zvyšuje počet veterinárních lékařů, kteří se seriózním způsobem zabývají vnímání bolesti u zvířat. Na tuto skutečnost reagují i farmakologické společnosti a i v legislativě je zakotvena míra utrpení zvířat (Zákon na ochranu proti týrání). Zacházením se zvířaty (hospodářskými i společenskými) se zabývá Animal Welfare. (Výzkum bolesti od roku 1963)
Bolest se dělí na 2 kategorie:
Fyziologická - funguje obranným mechanismus, který informuje organismus, že došlo k poranění (např. uhodím se rukou o lavici, bolest která vznikne, odezní a podruhé si dáme pozor, abychom rukou opakovaně neudeřili do lavice). Mechanismus přenosu bolesti je následující. Na periferii kůže, orgánech, jsou nociceptory - nervová zakončení (somatická vlákna) a po intenzivním stimulu (kompresi) jsou nociceptory spuštěny přenosem na eferentní vlákna, které nervové vzruchy vedou do dorzálních míšních rohů (DMR), které jsou klíčovými relé v organismu a rozhodnou o tom jak dál se bude nakládat s informací, tzn. kam budou informace směrovány: poslat reflexním obloukem do VMR (ventrálního míšního rohu) – tam jsou motoreceptory (např. blízko ohně – odtáhnu ruku) informace se přenese třemi trakty bílé hmoty na úrovni mozku do mozkového kmene. Z retikulární formace (RF) do hypotalamu a dále do cortexu – centra, které pomáhá cítit (vnímat) bolest. Descendentní dráhy (ze střední části mozku) – dolů neurony spolu s vlákny s DMR jsou inhibiční, zastavují aktivitu. Stimul v rámci rovnováhy nemusíme cítit jako bolest.
Patologická bolest je dynamický proces (stálé změny) něco jiného než fyziologická bolest, přenos je změněn. Zvýšená, prodloužená bolest vede ke vzniku hypersensitivity na bolest. Rovnováha se poruší, posune se výrazně na stranu stimulu. Jak k tomu dochází?
Dva základní typy bolesti:
Zánětlivá (inflamatorní) bolest (po mnohočetných frakturách chirurgické zákroky, poškození tkání)
Neuropatická bolest – je něco jiného jiná patofyziologie, nevíme jak je to funguje u zvířat. Amputace – je neuropatická bolest? Kupírování ocásků? Nevíme jak se projevuje.
Hypersensitivita a bolest je spojena se změnami v periferním nervovém systému a centrálním nervovém systému. Na periferii při poškození tkáně vznikne zánět, dojde k uvolňování mediátorů – prostaglandinů, bradykininů, K+, H+ a další. Na druhé straně dochází k aktivaci sympatického nervového systému – zvyšuje se hladina adrenalinu a neuropeptidů, které ovlivní nociceptory, dráhy kde prochází bolest. V okolí rány dochází k vytvoření sensitivní „polévky" – límec v okolí rány, který je prostoupen těmito mediátory, dochází k určité sensitivitě tohoto místa. Nociceptory, které by za normální fyziologické situace odpovídaly na velice silné impulsy, začnou odpovídat i na menší podněty (nízký práh – velice intenzivní). Odpověď nociceptorů na mírný tlak, mírné tření je vnímáno jako bolest. Jsou zde také tzv. tiché nociceptory, které za normálních podmínek nefungují, ale v rámci sensitivního obsahu dochází k jejich aktivaci.
Dva stavy: allodynie – snížený práh bolesti, hyperalgesie – zvýšená odpověď na bolest
Na nervových buňkách DMR dojde ke změně ve fenotypu – produkují se nové proteiny, mění se vlastnosti tkání v centrálním nervovém systému, tyto změny trvají týdny. Změny DMR – změny neuronů v míše, neurony v DMR – odpovídají na intenzivní impuls, dochází k jejich excitaci, jsou připravené odpovědět i na minimální impulsy a nejenom to, infiltrace vláken z mozku (sestup) jsou méně účinná a celá rovnováha se posune na jinou stranu. Mícha je jakýsi zesilovač a teď není ničím jiným ovlivněn. Říznu se – vždy do míchy – impuls do segmentu míchy je ovlivněn všemi těmito změnami. Neurony dostanou tento impuls – předají impuls na neurony ve vyšších i nižších segmentech. Organismus začíná být sensitivní nejen z místa poranění, ale po celém těle, tím dochází ke stimulaci nejen na vlákna, která vnímají bolest ale i na vlákna, která pomalu vnímají bolest – sensitivizace – excitaci dalších synapsí a neurony odpovídají na další stimuly. Tím dochází k fenoménu allodynie (snížený práh bolesti) a hyperalgesie – zvýšená odpověď na bolest. Tyto změny na DMR – změny dlouhodobé váží se na další proteiny a látky, které přetrvávají delší dobu (týdny). Projevem hyperalgesie je výrazná odpověď na jakýkoliv bolestivý stimul, výrazná reakce na jakékoliv poškození tkáně, nejen v místě poranění, ale i v okolí rány – tzv. sekundární reakce. Následky zánětu: z patofyziologického hlediska (2 hod. operace), při laparotomii (spontánní bolest 3, 5, 7 dnů), intenzivní chirurgický výkon – dojde ke změnám chování na těchto neuronech. Př. Operace – bolest v okolí rány, 3 dny v místě rány, začne spontánní bolest, kýchneme-li vznikne intenzivní bolest (kdybychom nebyli v hypersensitivním stavu nebyla by bolest takto vnímána. Oblast bolesti – samotná bolest – hypersensitivita
Stupeň hodnocení bolesti: 1 – 10 (bodová stupnice):
1. Jednoduchá (popisná) – mírná, střední, silná, velmi silná
2. Pomocí numerické škály – hodnocení číselnou stupnicí, není dostatečně citlivá, rozmezí 1 – 10, subjektivní hodnocení
3. Vizuální analogová škála – hodnocena stupněm 1 – 10, podle intenzity
Spolehlivost je variabilní (falešně pozitivní), společná nevýhoda všech hodnocení: intenzita bolesti – jednosměrně hodnocená bolest, ale bolest má více rozměrů (stupnice vnímaná člověkem je rozdělena dle stupně vnímání a popisu a to na – bolest ostrá, bodavá, tupá – multidimenzionální (1970 – v humánní medicíně slovní popis. Slovník bolesti – 1985 platí dodnes. Pacient oznámí a popíše bolest, ale ve veterinární medicíně to není možné, bolest můžeme vyhodnotit na základě pozorování a chování zvířat. Spolehlivost hodnocení pomocí všech 3 kritérií popisu bolesti.
Např. 4 hodiny po operaci – intenzivní bolest postupně klesá, 15 hodin po operaci mírná bolest, za 2 – 3 dny bolest vymizí, v důsledku hyperalgesie je operační rána citlivá na neadekvátní podněty (prudký pohyb, kýchnutí, apod.) Tibie (rozšíření hypersensitivity) za 1 hodinu práh bolestivosti snížen, za 12 hodin – zvýšení citlivosti na bolest i v nepostižené tkáni, např. na tibii druhé končetiny, která nebyla postižena.
Neuropatická bolest – porušení míchy (amputace) – u lidí po amputaci není žádná bolest, potom za 1 den spontánní bolest, postižený cítí bolest na končetině, kterou již má amputovanou tzv. fantomová nemoc. Ještě 15 let po zákroku stále vnímá tzv. fantomovou bolest, která je způsobena neuropatickou poruchou, klinicky se těžko tlumí. Otázkou je, zda tuto neuropatickou bolest vnímají i zvířata? Bolest je dynamický proces neustále se měnící (plastická změna neuronů), snaha o snížení bolesti a zabránění vývoje hypresensitivity.
Proč snížovat bolest? Správná klinická praxe (SKP) zahrnuje studie snižování bolesti zvířat v klinické praxi.
Př. Chirurgický zákrok (hodnocení pomocí 3 stupnic), 4x hodnoceno v úseku 1 hod. 24 hodin po chirurgickém zákroku vysoká variabilita.
Komplexní stupnice hodnocení bolesti (Glasgow):.
Akutní bolest u psů je rozdělena do stupnice 1 – 7: Bolest hodnotit dynamicky (nejen v klidu ale i v pohybu) pozorováním. Zavedení vyšetřovacího protokolu v klidu a v pohybu. Pozorovatel hodnotí v klidu, za pohybu stupeň bolestivosti, palpace v okolí chirurgické rány (hodnocení numerickým stupněm, 1 – 10)
A. Všímáme si, zda zvíře v klidu – je v pohodě, jaký zaujímá postoj, hlasové projevy, jak se klinicky projevuje bolestivá oblast, jaká je odezva na dotyk, popis celkového chování:
(v kotci) je v pohodě – ano – ne, hlas – klid, naříká, kňučí, řve, nezajímá ho operační rána, olizuje si ránu, odezva na dotyk (chňapne po ruce apod.). Omezení, neochota se pohybovat, je ztuhlé, kulhá, Postoj – normální, nahrbený, napjatý, zcela strnulý. Palpace – v ráně operační – nereaguje, otáčí se, hlasový projev, chňape, kňučí bolestí. Celkové chování (dojem) – šťastné, příliš klidné, agresivní, zastrašovací, v depresi, bez zájmu.Celkové hodnocení je součtem všech rovin, výše popsaných.
Příklad hodnocení chování a projevů zvířete v návaznosti na vyhodnocení stupně bolesti:
B. Při povelu, aby vstal a dal se do pohybu, reaguje pes takto:
1 supeň – reaguje normálně, nekulhá, 2.stupeň – zdá se že kulhá, 3.st.při vstávání a sedání je pomalý a pohybuje se neochotně, 4.st.vypadá strnule, 5.st. zcela se odmítá pohybovat
Jak se vám jeví postoj zvířete? Normální, Shrbený nebo jinak napjatý, Ztuhlý
Při vyvolání mírného souvislého tlaku na postiženou oblast reaguje pes takto: Nereaguje vůbec, Olizuje se, Trhne sebou, Naříká, Chňapne po ruce
Na základě reakce psa na vyšetření jste názoru, že chování zvířete lze charakterizovat následovně: Veselý, živý, spokojený, Tichý nebo netečný, Agresivní, Nervózní, úzkostlivý, bojí se, V depresi nebo bez zájmu.
Závěr:
Kriteria hodnocení je třeba neustále zdokonalovat a postupně vytvořit protokol co nejobjektivnějšího hodnocení bolesti u zvířat. Vet. lékař nesmí opomíjet ten fakt, že i zvíře vnímá bolest, kterou je nutno dostupnými prostředky v co největší míře tlumit.
Žádné komentáře:
Okomentovat